FICHE D’INSCRIPTION

Nom………………………………………………………………………………………….

Prénom(s)………………………………………………………………………….

Date et lieu de naissance……………………………….

Sexe……………………………………………………………………………………….

Profession……………………………………………………………………….

Adresse……………………………………………………………………………….

Tél.……………………….........................

Fax……………………...........................
Email……...............................

Pays……………………………………/Ville………………………………….

Je voudrais m’inscrire pour votre chantier Ecole de KVIE

Qui aura lieu (date) du………………………… au ……………………………………

Avez-vous déjà participé à un camp chantier ? …………………………………………

Si oui lequel ? ……………………………………………………………………………….

Pourquoi souhaiteriez-vous participer à ce camp chantier de CHREA?

....................................................................

Fait à ………………………….. , le …………………………………….

Signature :

ou adressez vous à :richardadedze@yahoo.fr